Toda persona puede solicitar voluntariamente y ser evaluado en las Oficinas Locales del Programa Medicaid del Departamento de Salud para el Plan de Salud Vital del Gobierno de Puerto Rico.

Donde se Solicita
Para solicitar una cita con el Programa Medicaid y saber dónde están localizadas sus oficinas, llame al centro de llamadas del Programa Medicaid al787-641-4224 en el horario de 8:00am a 6:00pm, la llamada es gratis. También puede visitar la dirección electrónica https://medicaid.pr.gov/OficinasLocales.aspx

Determinación de Elegibilidad
Cualquier persona que quiera ver si puede inscribirse en Vital puede visitar su oficina local de Medicaid. Ellos evaluarán la información individual y le dirán si es elegible para Vital.

Para conocer que información necesitas, los documentos que debes proveer y otras reglas para cuando acudas a tu cita en el Programa Medicaid, puedes visitar la siguiente dirección electrónica: www.medicaid.pr.gov/Elegibilidad

Tus deberes y responsabilidades
-Tienes la responsabilidad de  presentar todos los documentos que se te solicitaron y proveer toda la información necesaria para realizar la determinación de elegibilidad.

-Si eres certificado como elegible al Plan de Salud Vital, tienes el deber de informar cualquier cambio que ocurra en tu unidad familiar: cambio de dirección, composición familiar (nacimientos, fallecimientos o adopción), ingresos (aumento y/o disminución, empleo, desempleo), u otros cambios, con la mayor brevedad.

-Tienes la responsabilidad de  acudir a la Oficina del Programa Medicaid siempre que seas citado, con el fin de aclarar cualquier situación que surja sobre tu caso.

-Es tu deber mantener al día tu certificación al Plan de Salud Vital. Acude a tu cita de recertificación.
-Notificar cualquier cambio de dirección electrónica o postal a la aseguradora contratada por el Plan de Salud Vital del Gobierno de Puerto Rico

-Tienes la responsabilidad de ayudar a detener el fraude! Lee cuidadosamente el informe de las reclamaciones por  servicios que se envía cada tres meses. Notifica inmediatamente a tu Aseguradora sobre servicios que se incluyan en el informe pero que tu no hayas recibido.

Las emergencias son momentos en que puede haber peligro grave o daño a su salud si usted no recibe atención médica de inmediato. Si usted piensa que tiene una emergencia, vaya a la Sala de Emergencias del hospital más cercano. Si no puede llegar a la Sala de Emergencias, llame 911.

Las emergencias pueden ser cosas como:
Dificultad para respirar, no poder hablar
Una mala cortadura, hueso roto o quemadura
Sangrado que no se puede detener
Dolor de pecho fuerte que no desaparece
Dolor de estómago fuerte que no para
Convulsiones que causan que alguien se desmaye
No ser capaz de mover piernas o brazos
Una persona que no se despierta
Sobredosis de drogas

Usualmente, estas no son emergencias:
Dolor de garganta
Catarro o gripe
Dolor en la espalda baja
Dolor de oído
Dolor de estómago
Cortaduras pequeñas superficiales
Moretones
Dolor de cabeza, a menos que sea muy malo y como nunca haya tenido antes
Artritis
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Usted tiene el derecho a:

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-Ser tratado con respeto y de una manera dignidad

-Recibir información escrita de su Aseguradora en inglés y español y traducida a cualquier otro idioma. También tiene derecho a recibir información escrita en un formato alterno. Después, usted tiene el derecho de recibir toda la información escrita en el futuro en ese mismo formato o idioma, a menos que usted le diga lo contrario a su Aseguradora.

-Recibir información sobre su Aseguradora, facilidades de cuidado de salud, profesionales del cuidado de la salud, servicios de salud cubiertos, y cómo acceder a los servicios.
-Elegir su Grupo Médico Primario, su PCP y otros doctores y proveedores dentro de su Red de Proveedores Preferidos.

-Escoger un dentista y farmacia dentro de la red de su Aseguradora.

-Comunicarse con sus doctores cuando usted lo desee y en privado.

-Recibir el cuidado médicamente necesario que es correcto para usted, cuando lo necesita. Esto incluye recibir servicios de emergencia, 24 horas al día, 7 días a la semana.

-Que se le explique en una manera fácil de entender sobre su cuidado y todos los diferentes tipos de tratamiento que podrían trabajar para usted, no importa lo que cuesten o incluso si no están cubiertos.

-Ayuda para tomar decisiones sobre su cuidado de salud. Usted puede rechazar el cuidado.

-Pedir una segunda opinión para un diagnóstico o plan de tratamiento.

-Hacer una Directriz Anticipada. Vea la Parte 6 de esta guía para más información.

-Recibir cuidado sin temor de restricción física o aislamiento utilizado para intimidación, disciplina, conveniencia o venganza.

-Solicitar y recibir información sobre sus expedientes médicos como dicen las leyes federales y estatales. Puede ver sus expedientes médicos, recibir copias de sus expedientes médicos y pedir que corrijan sus registros médicos si están incorrectos.

-Presentar una queja o apelación sobre su Aseguradora o su cuidado. Vea la Parte 6 de esta guía para más información. La queja puede presentarse en la oficina de su Aseguradora o en la oficina del Procurador del Pacientes.

-Recibir los servicios sin ser tratado de una manera diferente debido a su raza, color, lugar de nacimiento, idioma, sexo, edad, religión, o incapacidad. Usted tiene el derecho de presentar una queja si cree que ha sido tratado injustamente. Si usted se queja o apela, usted tiene el derecho de seguir recibiendo cuidado sin temor a malos tratos de su Aseguradora, proveedores o Vital.

-Escoger un Representante Autorizado para participar en la toma de decisiones.

-Dar su consentimiento informado.

-Sólo tener que pagar las cantidades por los servicios listados en la Parte 4 de esta guía. No le pueden cobrar más que esas cantidades.

-No ser hostigado por su Aseguradora o los Proveedores de su Red en relación con las controversias contractuales entre la Aseguradora y sus Proveedores.

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Usted tiene la responsabilidad de:

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-Entender la información en su guía y otros documentos que su Aseguradora le envía.

-Dar a sus doctores sus expedientes de salud y dejarles saber acerca de cualquier cambio en su salud para que puedan cuidar de usted.

-Seguir las instrucciones de su doctor. Si no puede seguir las instrucciones de su doctor, déjele saber.

-Dejarle saber a su doctor si usted no entiende algo.

-Ayudar a tomar decisiones sobre el cuidado de su salud.

-Comunicar su Directriz Anticipada para que sus doctores sepan cómo usted quiere ser tratado si usted está demasiado enfermo para decirlo.

-Tratar a su Proveedor de cuidado de salud y el personal de su Aseguradora con respeto y dignidad.

-Dejarle saber a su Aseguradora si tiene otra compañía de seguros que debe pagar por su cuidado médico.

-Dejarle saber a ASES si usted se entera de un caso de fraude y abuso en Vital.

Si no está satisfecho con el cuidado que está recibiendo, llame a su Aseguradora.  Dígales que tiene que presentar una queja. También puede visitar los Centros de Servicio de su Aseguradora. Usted puede presentar una queja en cualquier momento.

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Su doctor, un familiar o su representante pueden presentar una queja por usted si usted los autoriza a hacerlo. Usted también tiene el derecho de llamar a la Oficina del Procurador del Paciente para presentar una queja. Su número es 1-800-981-0031. También puede presentar una queja a ASES. Su número es: 787-474-3300 (oprima la opción 1 para Servicio al Cliente).

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Su Aseguradora tiene 72 horas para resolver su queja. Si no pueden resolver su queja rápidamente, se convertirá en una "querella". En este caso, su Aseguradora tiene hasta 90 días para resolverla, pero tiene que decidir más rápido si es importante para su salud. La Aseguradora debe decirle como se resolvió la queja.

¿Qué es una apelación?
Si sus doctores o su Aseguradora tomaron una decisión sobre su cuidado con la cual usted no está de acuerdo, usted puede presentar una apelación. Cuando apela, está pidiendo a su Aseguradora echar otro vistazo a un error que usted cree que se hizo.

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Si no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una apelación. Tiene 60 días a partir de la fecha de la carta para presentar una apelación. Su doctor o su representante pueden presentar la apelación por usted si usted los autoriza a hacerlo.

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Hay muchas maneras de presentar una apelación. Usted puede:

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-Llamar a su Aseguradora

-Visitar cualquiera de los Centros de Servicio de su Aseguradora

-Envíe su apelación por correo a su Aseguradora

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Su apelación será revisada por un equipo de expertos que no han estado involucrados con la situación de su apelación. Su Aseguradora tomará una decisión dentro de 30 días. Si usted tiene una emergencia y su Aseguradora está de acuerdo en que usted la tiene, puede pedir una apelación expedita o rápida.

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Una vez que su Aseguradora toma una decisión, le enviarán una carta dentro de 2 días laborables. La carta le dirá lo que decidieron y que usted tiene el derecho de pedir una audiencia si usted no está de acuerdo con la decisión

‍Audiencia Administrativa

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Si no está satisfecho con la decisión de su Aseguradora sobre una queja o una apelación, usted puede pedir una audiencia. Una audiencia es donde puede contarle a un Oficial Examinador sobre el error que cree que hizo su Aseguradora. Usted tiene 120 días a partir de la fecha de la decisión de su Aseguradora de solicitar una Audiencia Administrativa con ASES.

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Para obtener más información sobre las audiencias o solicitar una audiencia, usted puede utilizar una de estas opciones:

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-Llamar a ASES: 787-474-3300 (oprima la opción 1 para Beneficiarios)
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-Enviar su solicitud por correo a:

  ASES

  Servicio al Cliente

  PO Box 195661

  San Juan, PR 00919-5661

Durante la audiencia, usted puede dar datos y pruebas acerca de su salud y cuidado médico. Un Oficial Examinador escuchará el punto de vista de todos. En la audiencia, usted puede hablar por sí mismo o puede traer a alguien más para que hable por usted como un amigo o un abogado.

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El Oficial Examinador decidirá su caso dentro de 90 días. Si usted necesita una decisión rápida, el Oficial Examinador decidirá su caso dentro de 72 horas. Si no está de acuerdo con la decisión del Oficial Examinador, puede presentar una apelación con la Corte de Apelaciones de Puerto Rico.

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Más información sobre cómo presentar una apelación estará en los papeles que reciba después de la audiencia.