En ASES estamos comprometidos con el monitoreo continuo y sistemático de las aseguradoras que sirven al Plan Vital como parte esencial para garantizar la eficiencia y la eficacia de todos los servicios y procesos que se sirven en el Plan de Salud del Gobierno. Es por esto que conforme a los requisitos federales establecidos en el 42 CFR § 438, la ASES ha implementado iniciativas de monitoreo que atienden el manejo clínico y operacional del programa. En esta sección encontrará los informes publicados por la ASES, en cumplimiento con la regulación, conforme a cada uno de estos esfuerzos.
La Estrategia de Administración de Calidad (QMS por sus siglas en inglés) de Medicaid de Puerto Rico proporciona una guía para fomentar la calidad de los servicios ofrecidos a los beneficiarios a través de toda la isla mediante un enfoque de calidad centrada en el paciente y dirigido a aumentar la utilización de cuidados preventivos y prestación de servicios adecuados de manera oportuna. El Programa Medicaid de Puerto Rico y sus socios, incluidos municipios, organizaciones de cuidados de salud (aseguradoras del Plan de Salud del Gobierno), hospitales y proveedores de atención individual, están comprometidos a mejorar el sistema de salud de la isla reforzando la atención de las enfermedades crónicas, aumentando los servicios de detección y prevención, reduciendo las disparidades de salud, e identificando los factores de riesgos sociales que afectan la salud. La Estrategia de Administración de Calidad (QMS por sus siglas en inglés), es evaluada al menos una vez al año para determinar su eficacia mediante una Evaluación de la Estrategia de Administración de Calidad, cuyos hallazgos sirven de apoyo para respaldar las actualizaciones de las iniciativas que rediseñarán la Estrategia de Administración de Calidad
La Evaluación de Administración de Calidad fue revisada según se establece el Código de Regulación Federal (CFR) en 42 CFR 438.340.
Las regulaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en inglés) en el 42 CFR § 438.66€ requieren a cada estado/gobiernos presentar un Informe Anual del Programa de Cuidado Administrado (por sus siglas en inglés MCPAR). Según esta regulación, cada estado/gobiernos tienen que enviar a CMS, no más tarde de 180 días después de finalizado cada año de contrato, un informe sobre cada programa de cuidado coordinado administrado por el estado/gobiernos. Puede encontrar orientación adicional sobre el itinerario, contenido y forma del informe la cual esta disponibles en el Boletín Informativo de Herramientas de Monitoria y Supervisión de la administración del Programa de Seguro Médico Infantil (por sus siglas en inglés CHIP).
El informe se recopilará a través de la herramienta de recopilación de datos de Medicaid (por sus siglas en inglés 1 MDCT) para informes de administración de atención/cuidado. Los formularios en línea recopilarán la información exacta que incluida en el libro de trabajo en Excel. El Informe Anual del Programa de Cuidado Administrado está ahora disponible para la entrada de datos de estados/gobiernos en el sistema informático en herramienta de recopilación de datos de Medicaid -Reporte/Informe de Administración de Cuidado Coordinado (por sus siglas en inglés MDCT- Managed Care Reporting). Como se describe en los Boletines Informativos, este informe es obligatorio anualmente y tiene que presentarse a través de herramienta de recopilación de datos de Medicaid - Reporte/Informe de Administración de Cuidado Coordinado (por sus siglas en inglés MDCT-Managed Care Reporting).
The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), per regulation 42 CFR § 438.340(a) and 42 CFR 457.1240(e), requires states to have a quality strategy for their managed care programs. The intent of the regulation is to ensure members enrolled in Medicaid managed care programs have access to high quality health care services provided by the state’s managed care organizations (MCOs) or entities.
The Puerto Rico Quality Strategy describes the managed care programs and structures, populations served, services offered, goals and objectives, quality-related initiatives, and strategies, as well as administrative processes used to assure and monitor quality.
Prior to finalizing the Puerto Rico Quality Strategy, ASES provides the final draft to be available for public access and feedback. The final draft is located on this website page https://www.ases.pr.gov/informes-regulatorios?tab=InformesCongreso#Informes To provide feedback on the final draft of the Puerto Rico Quality Strategy, please respond via the ASES quality department e-mail at: [email protected] prior to Wednesday September 25, 2024. Once the document is finalized, the Puerto Rico Quality Strategy final version will be posted.
En cumplimiento con los requisitos federales establecidos en el 42 CFR § 438 para con los fondos Medicaid en Puerto Rico, la ASES y el Programa Medicaid llevan a cabo diferentes auditorías internas o externas de para determinar el manejo óptimo del Plan de Salud del Gobierno, Vital. Las auditorías son realizadas periódicamente con el fin de asegurar que todo componente que las aseguradoras contratadas administran opera de conformidad con los requisitos federales, estatales y establecidos en el contrato. En esta sección encontrará los informes de auditoría que se han realizado según cada periodo auditado.
La revisión externa de calidad (por sus siglas en inglés EQR), es el análisis y la evaluación por parte de una organización de revisión externa de calidad (EQRO), de la información agregada en calidad, puntualidad y acceso a los servicios de atención médica que un administrador de seguros de salud, o sus contratistas proporcionan a los beneficiarios de Medicaid. En la sección 1932(c)(2) de la Ley de Seguridad Social y el 42 CFR §438.350-370 requieren que cada estado que tenga un contrato con un administrador de seguros de salud, incluyendo administradores de salud/cuidado "Medicaid y/o CHIP", planes prepagados de cuidado hospitalario (PIHP por sus siglas en inglés), planes prepagados de servicios de salud ambulatorio (por sus siglas en inglés PAHP), o con entidades de administración de atención primaria (por sus siglas en inglés PCCM) (descritas en §438.310(c)(2)) tiene que asegurarse que una organización de revisión externa de calidad (EQRO), calificado realice la revisión externa de calidad (por sus siglas en inglés EQR), anualmente para cada administrador de seguros de salud contratado. La regla final de administración de cuidados de "Medicaid" y "CHIP" 2016 aplican todos los requisitos de EQR y EQRO requeridos para "CHIP" en el 42 CFR §457 Subparte L.
Los estados que prestan servicios de "Medicaid" y "CHIP" a través de Administradores de Cuidado Coordinado (MCO por sus siglas en inglés) tienen que contratar al menos una Organización de Revisión Externa de Calidad (EQRO, por sus siglas en inglés). La "EQRO", bajo contrato con un estado/gobierno, lleva a cabo la Revisión Externa de Calidad ("EQR" por sus siglas en inglés) anual y produce el informe técnico anual de EQR. Estados/Gobiernos también pueden contratar a una EQRO para que lleve a cabo una o más actividades relacionadas con el EQR. Un estado puede optar por contratar a dos o más EQRO; por ejemplo, un estado/gobierno puede contratar a una EQRO para que realice el EQR anual y elabore el informe técnico anual del EQR y a una segunda EQRO para que realice las actividades relacionadas con el EQR. Las actividades relacionadas del EQR son actividades obligatorias y opcionales, según lo establecido en el 42 CFR §438.358, que producen los datos y la información que se analiza en el EQRO al realizar el EQR. Estados/gobiernos tienen flexibilidad en cuanto a quién lleva a cabo las actividades relacionadas con EQR, que podrían ser realizadas por el estado, un agente estatal que no sea un administrador de atención de cuidado o una EQRO. Las regulaciones en el 42 CFR 438.352 requieren que CMS emita los protocolos para las actividades relacionadas con EQR. Estos protocolos establecen directrices para las actividades relacionadas con EQR.
El Gobierno Federal exige que los Programas de Atención Coordinada de Medicaid, como el Plan Vital, lleven a cabo una auditoría independiente de la información autodeclarada y proporcionada por las Organizaciones de Manejo Coordinado (MCO) contratadas. La auditoría debe completarse al menos cada tres años, tal y como se define en 42 CFR 438.602(e). Los resultados de la auditoría se utilizan para medir la exactitud, veracidad e integridad de los datos financieros y de encuentros que utiliza el Programa Medicaid para fijar las tarifas, supervisar el cumplimiento y la calidad y realizar otros análisis de datos necesarios. El siguiente informe es un resumen de la auditoría realizada por una organización independiente de conformidad con todos los requisitos federales establecidos.